晚上門診結束，手機傳來了病人的簡訊 — 她剛生完小孩，謝謝我的努力幫她達成願望！​

看著她簡單的描述：「院外10-11次，院內3次...終於抱到手了，謝謝你。」短短幾個字，又把我拉回九個月前的場景，回憶起當時激動的心情！

重大的挑戰：39歲的她，曾做了很多次試管、手術、中醫治療...

兩年前，這位39歲的病人來到門診，她家住台南，結婚七年，在南部的多家生殖中心做了很多次試管，問她做了幾次，卻打死不說，只說做了很多次，別問了... 很有個性！這些治療的結果有些沒有懷孕，有懷孕的兩次卻都流產了；後來有在醫院做過腹腔鏡手術找失敗原因，發現兩側輸卵管都堵塞了；也特地跑來台中榮總免疫風濕科檢查，發現自體免疫的部分都正常！本身也有嘗試了中藥治療... 這麼挑戰的案例，讓看了一天門診，正在飢渴交迫下的我，立馬驚醒，覺得面臨了一個重大的挑戰，腎上腺素暴衝上來！

初步的超音波檢查看來，子宮卵巢還好，只是排卵型態看來已有退化的現象，想說會不會之前醫師沒做卵巢的調整，就直接做試管，才導致失敗？所以開立了DHEA先給她養卵調整，配合後續的追蹤調整。

治療的第一步：品質良好的房客

三個月後我們取了第一次卵，取到了11個卵子。
首先做了卵子冷凍保存，取卵的同時我還幫她做了子宮鏡手術檢查和輸卵管疏通檢查，這是將多項手術合併在取卵時做，讓病人可以減少手術麻醉的次數；當時的子宮鏡沒發現什麼，但輸卵管疏通卻發現左側有輸卵管水腫，這是之前沒有發現的...

取卵後繼續養卵，幾個月後我們取第二次卵，這次取到12個卵子，比上次略多，兩次的卵子合併一次做受精，最後培養到囊胚冷凍，收成了12個囊胚，這個囊胚數量顯示出我們養卵處理得很好，得到品質很好的胚胎保存，至此，治療的第一步，房客做好了，接下來要開始處理子宮這個房子問題了！

謹慎的檢查與整理寶寶的房子：子宮

因為發現輸卵管水腫，所以建議病人接受腹腔鏡手術，做輸卵管的結紮，避免在植入胚胎時，輸卵管內的月經舊血水回流子宮腔導致胚胎著床失敗。這個手術醫生常做，但很多醫生喜歡做整個輸卵管切除，這做法有待商榷，原因以後有機會再分享...

腹腔鏡手術中，發現她兩側的輸卵管都有水腫現象，超音波輸卵管疏通(HYSTEROSALPINGOGRAM)的檢查，看來很準確，完全取代了Ｘ光的輸卵管攝影！手術中做了兩側輸卵管的結紮，又再看了一次子宮鏡，不厭其煩的檢查，這次發現她有些心型子宮現象，但子宮的空間夠大，所以我思考後，決定先不做子宮部分的處理。

腹腔鏡手術後的隔月，我們做了一次冷凍胚胎植入，解凍植入兩個囊胚，胚胎外觀不錯，人模人樣的，順利懷孕，但到六周時沒有心跳，流產了。我幫她做了人工流產和流產物的染色體分析，發現胎兒的染色體是47XY+7，就是多了一條第七號染色體，因為之前病人夫妻都有在試管失敗後做過染色體檢查，夫妻雙方的染色體是正常的，現在流產物的染色體異常顯然是胚胎品質不夠好！真是“人”不可貌相！病人流產後休息了一個月，我們再進行了一次冷凍胚胎植入，這次植入三個“人”模人樣的胚胎。

懷孕了，但還是流產了！這時有點傻眼，難道醫生要去拜拜或禱告？我想了好幾天，晚上在綠園道跑步時也在想，總覺得哪裡沒有處理好，回到電腦前看看手術和胚胎的照片，恍然大悟！我建議病人處理心型子宮，剩下這個魔王最可疑！

心型子宮的手術很簡單，只用了十分鐘，但要做好能懷孕可不簡單，手術後病人利用三個月時間做恢復，然後再做了一次子宮鏡確認子宮已長好了，接下來做了最後一次冷凍胚胎植入，病人說這是最後一次了，所以植入四個囊胚全部梭哈（還有些第六天次等的胚胎冷凍），結果達成了雙胞胎懷孕，一大一小的，這次不敢太樂觀，病人每次北上來產檢，大家都沒啥說話，果然小的胚胎沒長上來，大的卻爭氣的一直發展上來，等到心跳出來，等到九周拿到媽媽手冊，我和病人緊繃的臉上才出現笑容！她也告訴我之前在外院已做了超過十次的試管嬰兒...她一開始不告訴我，是怕我拒絕？這個困難案例的成功，到底是最後植入的胚胎才是正常的表裡如一，還是因為我做了心型子宮的矯正手術？這可能得由造物主來解答了！

精巧的子宮鏡手術，幫病人搶救回那失去的0.1公分
心型子宮的正式學名是不完全子宮中膈，就是子宮的底部比較突出，導致子宮腔的空間變小了，所以才會懷孕失敗。

多年前在歐洲參加了一場學術研討會，會中有學者提出，子宮內能夠著床的空間僅僅只有1.5立方公分！大約一個指頭大！在這樣的空間下，如果縮小了0.1公分，可能肉眼看不出來，但卻占去了子宮可著床空間的7%！而精巧的子宮鏡手術，就是幫病人搶救回那失去的0.1公分！手術簡單，但手術後很容易引發沾黏，導致後續的治療失敗，所以謹慎的手術處理，和沾黏預防都非常關鍵和專業！

早在2012年，我的子宮鏡擴張子宮成功生育的病人，開了記者會，回頭看已有十年了！十年中這個小而美的手術幫助了好幾位病人達成生育的心願，現在小孩都已長大，他們大概不知道當年我幫忙在媽媽的子宮上推了一小把，才把他們帶到這個世界！

這位病人能跟得上我的節奏，信任我的處置，最終走到美好的終點。醫病之間良好的溝通，是成功治療所不可或缺的！

試管嬰兒是不孕症治療的主軸但不是全部，病人需要的是縱觀全局的不孕症醫師
現今的試管嬰兒技術，相較於二三十年前，已發展得非常成熟，成功率很高，35歲以下的病人，大多可以有五成甚至更高的成功率，因為藥物、設備和技術的提升，其實每家生殖中心操作的方式都大同小異... 但試管嬰兒的本質其實是精子和卵子的體外結合和培養，這個技術剛開始發展時，是沒有特別注重子宮問題的修正，如果有問題也常常交由婦科醫生處理，所以這類型問題常被忽略！病人如果試管嬰兒治療失敗，尤其是多次重覆失敗，除了要看胚胎本身的情況，還要小心去查胚胎以外的問題。

試管嬰兒是不孕症治療的主軸，但卻不是全部，這時不孕症醫生就要安排全面性的整合治療，對症下藥的來處理，這就是所謂的實證醫學，找不到問題不代表沒有問題，醫生需要非常小心地去找答案，然後針對問題修正，才能走向成功！失敗了不能用機率的藉口來塘塞！我認為是這二十年來最大的醫療改變！病人需要的是縱觀全局的不孕症醫師，而不是只會做試管嬰兒的試管嬰兒醫師，這兩者的是不同！

醫病間良好的溝通，是成功治療不可或缺的
而能達成這次的成功生育，病人本身的堅持不懈是最主要的原因，試想經歷十四次治療的心路歷程是多麼的揪心，尤其是成功後又流產的失落，是外人難以體會的吧！但我從沒在病人的眼神中看到放棄，看到的盡是堅持和堅毅！我不知道什麼原因讓她在失敗後還是持續北上的來治療，而每次醫師發現的問題又不太一樣？我曾經被病人抱怨每次看診的診斷不一，是在鬼打牆而放棄治療！其實我是依據實證醫學的角度，分享當時看到的問題和邏輯，不斷努力地發現問題來修正而已！好在這位病人能跟得上我的節奏，信任我的處置，所以才能最終走到美好的終點，所以醫病間良好的溝通，是成功治療所不可或缺的！

by 張帆 醫師 2022.07.04

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