試管嬰兒失敗後的分析檢討是考驗醫師功力的時候！能找出失敗的原因，然後修正問題達成病人懷孕，則是不孕症醫師的至高境界

試管嬰兒新科技如雨後春筍般出現，成功率是否更高了？

試管嬰兒的總體成功率沒有百分之百，高齡和困難病人的成功率甚至低於百分之五十，也就是說單次治療的結果，失敗的比成功的多！

這些年隨著科技和醫學技術的發展，試管嬰兒的成功率逐年上升，新的科技也如雨後春筍般般出現在我們面前，這些貴鬆鬆的新科技包括：利用胚胎切片後檢查胚胎染色體的PGTA；利用人工智慧(AI)來篩選胚胎；利用子宮內膜細胞的基因表現來決定胚胎植入的時機(ERA)...

這麼多林林總總的新技術出現了，也花錢了，是不是成功率就更高了？不一定！醫療還是需要回歸醫療的本質：實證醫學，有幾分證據，講幾分話，試管嬰兒失敗後的分析檢討是考驗醫師功力的時候，能找出失敗的原因，然後修正問題達成病人懷孕，則是不孕症醫師的至高境界，也就成了不孕症的第二線醫師！

這裡分享病人首次在外院治療失敗，然後來我們這成功懷孕的故事:
◆ 36歲多囊性卵巢病人，夫妻經過養精養卵療程後成功懷孕
最近來了位病人，36歲，結婚六年，嘗試懷孕四年多，在台中的醫學中心做了一次試管，AMH=9.7，指數很高，從指數來看，是位多囊性卵巢病人，果然取卵取到了20多個，但在受精後卻沒有一個能培養到囊胚，最後以沒有胚胎可以植入而失敗告終！

來到門診，我觀察她的排卵型態觀察了兩個周期，發現病人的卵子數量雖然多，但排卵的型態沒有問題，也不是典型的多囊性卵巢，所以就在新的周期開始進入療程：安排一般卵巢功能的方式，打排卵針後取卵，取到了14個卵子，培養後得到兩個囊胚，一個第五天，一個第六天，雖然比起外院的情況有了很大的進步，但囊胚達成的比例偏低，而且透過胚胎縮時攝影的觀察發現，胚胎的發育過程中，可以看出囊胚達成率不高可能和精子的品質有關，而病人對於排卵針的反應也有異常，反應得很快，這樣下來的卵子品質當然不好...

總結了胚胎品質可能和精子、卵子的品質有關，我建議病人先不要植入這兩個胚胎，因為它們的履歷看來不好，怕植入後失敗！而是建議進行＂養卵＂和＂養精＂後再取卵一次看看，病人夫妻考慮後，採納了我的建議，兩人進行了三個月的養卵養精的療程，之後，我們又取了一次卵，這次取到25個卵子，14個成熟，打針過程中卵巢的反應正常了，最後得到4個囊胚，而且等級比上一次好。最後，我們利用一次冷凍胚胎解凍療程，植入兩個第二次取得的囊胚，成功達成了單胞胎懷孕！

◆ 33歲嚴重多囊性卵巢病人，安排長療程後成功懷孕
另一位病人很年輕，33歲，結婚七年，因為輸卵管賭塞，在外院已做了三次的取卵，每次都只能取到個位數的卵子，而且卵子品質不良，培養後的胚胎都不好！來到我的門診，超音波看來就是個嚴重的多囊性卵巢，詢問後得知在外院的卵巢刺激，是用了頡抗劑打針法，我心中大概知道發生的問題所在，於是我幫她安排了長療程的卵巢刺激，一次打針下來，取了19個卵子，16個成熟卵子，最後得到7個囊胚，在接下來的週期植入一個囊胚，成功懷孕！病人取卵後，發生短暫的腹水現象，卵巢過度刺激非常輕微...

► 長療程－是試管嬰兒剛開始發展時的打針方式，現在年輕一輩的醫師大多不熟悉，但不同的方式適合不同體質的病人，老的方法適合卵子過多的病人，醫療上針對不同的體質需要對症下藥，不能一個方法對付所有的人，那樣的成功率不高。

◆ 36歲有免疫問題病人，成功歸功於和免疫科醫師間的合作
病人來的時候36歲，結婚五年，四年前有生過一個小孩了，在外院的醫學中心醫院，因為排卵問題做了一次試管嬰兒，取了20個卵子，植入三個囊胚，冷凍了其餘八個囊胚，但沒有成功，病人本身有甲狀腺抗體，但是主任醫師認為沒有影響！病人把剩餘的八個囊胚移入。

我幫他做了子宮鏡檢查，發現子宮的血流不好，其他就沒有發現什麼異常的；鑑於他的免疫問題，tpo抗體非常非常高，我們之前的病人，抗體濃度在這個程度，直接植入，有失敗的，也有懷孕後流產的，甚至是雙胞胎兩個都沒了心跳！後來還是打了免疫球蛋白(IVIG)後植入胚胎才成功的，所以我請他去找免疫科的醫師安排打針，最後在雙方醫師的配合下，病人順利植入兩個外院移來的解凍胚胎，植二中一！但驗孕後卻發現血栓的數值很高，雖然打了IVIG，但血栓值卻有正常的七倍那麼高，於是我馬上調整肝素的劑量，病人的情況才慢慢穩下來，現在已抽完羊水轉去給產科醫師了。

醫學知識已能判斷出很多失敗的原因，如果再以機率說來做搪塞，有點說不過去了！

我們花時間觀察分析病人的情況！試管嬰兒失敗需要看四個方向

試管嬰兒發展至今，已是非常純熟的醫療技術，沒有秘密可言。但病人會失敗，早期因為科學發展有限，醫生對於失敗的療程，也不知道原因為何，所以常會說是機率問題，但隨著時代的進步，40多年後的今天，醫學知識已能判斷出很多失敗的原因，如果再以機率說來塘塞，有點說不過去了！

今天利用成功病人案例，回顧一下幾年前的總結：
試管嬰兒失敗需要看四個方向，而胚胎品質的修正，需要兼顧到精子和卵子品質的調整，卵子的發展方式，也就是卵子的履歷，甚至打排卵針的反應都可以告訴我們很多卵子品質的資訊，這些是抽血檢查看不到的！我花了一點時間去觀察分析病人的情況，對於之前失敗的病人，都要腦洞大開的設想所有可能的問題，而不是拼命地做抽血檢查，我們沒有建議高價的額外療程，反而是利用自己的經驗和團隊合作，慢慢地幫病人走向成功！

最近都在忙外院失敗的病人，非常幸運地都能成功，還有六七位病人的案例可以分享，礙於剛成功看到心跳或才拿到媽媽手冊，等完全穩定後再來分享！也讓大家沾沾我成功當第二線醫師的喜氣！

by 張帆 醫師 2022.04.24

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